Formulaire d'inscription — Nouvelle Belenfant

Instructions : Remplissez ce formulaire en caractères d'imprimerie. Apportez une copie de l'acte de naissance de l'enfant, deux photos d'identité récentes et les relevés scolaires du dernier établissement fréquenté.

Instructions: Please print clearly. Bring a copy of the child's birth certificate, two recent ID photos, and school records from the last school attended.

Enstriksyon: Ranpli fich sa a ak lèt enprime. Pote yon kopi aksans timoun nan, de foto ki resan, ak releve lekòl dènye lekòl la.

Informations sur l'enfant

Child information

Enfòmasyon sou timoun nan

Date d'inscription Registration date Dat enskripsyon

Nom de famille Last name Siyati

Prénom First name Prenon

Date de naissance Date of birth Dat nesans

Sexe Sex Sèks

MasculinMaleGason FémininFemaleFi

Dernier établissement fréquenté Last school attended Dènye lekòl la te ale

Dernière classe Last grade Dènye klas

Langues parlées Languages spoken Lang ki pale

Peut-il/elle exprimer ses besoins ? Can the child express their needs? Èske timoun nan ka eksprime bezwen li yo?

État de santé

Health information

Eta sante

État de santé général General health condition Eta sante an jeneral

Problèmes de santé ou allergies à signaler Health issues or allergies to report Pwoblèm sante oswa alèji pou signale

Aucun trouble psychologique ou problème d'apprentissage à signaler ? No psychological or learning difficulties to report? Pa gen pwoblèm psikolojik oswa aprann pou signale?

Non, aucunNo, noneNon, okenn Oui, préciser ci-dessousYes, specify belowWi, presize pi ba

Précisions Details Detay

Adresse et téléphone du pédiatre Pediatrician address and phone Adres ak telefòn pedyat la

Situation familiale et adresse

Family situation and address

Sitiyasyon fanmi ak adrès

L'enfant vit-il avec ses deux parents ? Does the child live with both parents? Èske timoun nan ap viv ak de paran li yo?

OuiYesWi NonNoNon

Si non, lequel ? If no, which one? Si non, kilès?

S'il/elle ne vit avec aucun des deux parents, avec qui vit-il/elle ? If not living with either parent, who does the child live with? Si li pa viv ak okenn nan de paran yo, ak ki moun li ap viv?

Adresse de la maison où l'enfant vit Home address where the child lives Adrès kay kote timoun nan ap viv

Téléphone(s) de la personne responsable Phone number(s) of the person responsible Telefòn moun ki responsab la

Informations sur les parents

Parent information

Enfòmasyon sou paran yo

Nom du père Father's name Non papa

Profession Occupation Pwofesyon

Adresse du père Father's address Adrès papa

Cellulaire du père Father's mobile Selilè papa

Téléphone au travail Work phone Telefòn travay

Nom de la mère Mother's name Non manman

Profession Occupation Pwofesyon

Adresse de la mère Mother's address Adrès manman

Cellulaire de la mère Mother's mobile Selilè manman

Téléphone au travail Work phone Telefòn travay

Religion du père Father's religion Relijyon papa

Religion de la mère Mother's religion Relijyon manman

Engagement et signature

Agreement and signature

Angajman ak siyati

Signature du parent ou de la personne responsable Signature of parent or person responsible Siyati paran oswa moun ki responsab la En soumettant ce formulaire, je certifie que les renseignements fournis sont exacts. By submitting this form, I certify that the information provided is accurate. Lè m soumèt fich sa a, mwen sètifye ke enfòmasyon yo bay la egzak.

Espace réservé à la direction

For office use only

Espa rezève pou direksyon an

Inscrit(e) en (classe) Enrolled in (grade) Enskri nan (klas)

Signature de la personne autorisée à la direction Authorized administration signature Siyati moun otorize nan direksyon

Retour aux admissions Back to admissions Retounen nan admisyon

Fiche d'inscription

Registration form

Fich enskripsyon